Лечение болезни Гоше требует пациентоориентированного подхода. Разработаны препараты для ферментозаместительной и субстрат-редуцирующей терапии болезни Гоше.
По возможности беременность у пациенток с болезнью Гоше должна быть запланированной, поскольку она может привести к ухудшению симптомов заболевания. Например, усугубление тромбоцитопении и нарушений коагуляции может вызвать послеродовое кровотечение и боль в костях1. Скелетные проявления заболевания также могут усилиться у беременных пациенток с болезнью Гоше2. Кроме того, симптомы болезни Гоше могут оказать влияние на беременность и роды. Гепатоспленомегалия может приобрести выраженный характер и оказать негативное влияние на нормальный ход беременности, склонность к кровотечениям может стать критической в ходе и после родов. Поражение костей при болезни Гоше, например аваскулярный некроз тазобедренного сустава, также может повлиять на выбор способа родоразрешения3. Тем не менее в целом не следует рекомендовать женщинам с болезнью Гоше отказываться от зачатия, за исключением случаев наличия явных противопоказаний, таких как легочная гипертензия, редко имеющая место при болезни Гоше, или сопутствующих заболеваний, не связанных с болезнью4,5.
Каковы рекомендации по ведению беременных пациенток с болезнью Гоше?
Granovsky-Grisaru et al. описали проведенный группой экспертов по болезни Гоше обзор актуальных практик ведения беременности у женщин с данным заболеванием (Granovsky-Grisaru et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011). Эксперты согласовали рекомендации с целью помочь клиническим специалистам оптимизировать тактику ведения пациенток с болезнью Гоше в ходе беременности и родов5.
Беременность и роды должны помогать вести врачи, специализирующиеся на лечении данной болезни. Пациентки с болезнью Гоше, имеющие сопутствующие заболевания, должны проходить индивидуальное обследование и соблюдать рекомендации в отношении такого сопутствующего заболевания; все лекарственные препараты также должны проходить проверку на предмет допустимости их применения во время беременности. Должен быть определен механизм генетического наследования болезни Гоше в дополнение к скринингу на носительство и пренатальному диагностированию, и должна быть предоставлена возможность генетического консультирования5.
Рекомендуется применять многопрофильный подход к ведению беременности; к ведению беременности по мере необходимости могут быть привлечены анестезиолог, гематолог, акушер-гинеколог и ортопед, а также врач, специализирующийся на лечении болезни Гоше, который должен регулярно контактировать с пациенткой. Пациентам, не посещающим Федеральный центр по лечению болезни Гоше, рекомендуется предоставить доступ к такому центру.
В ходе первого визита антенатального мониторинга проводят общее обследование пациентки и обсуждают план ведения беременности. Факторы, которые должны быть учтены в плане ведения беременности5:
Женщинам с болезнью Гоше не рекомендуется рожать в домашних условиях, даже если у них отсутствуют симптомы заболевания, поскольку они должны иметь возможность незамедлительно получить донорскую кровь в медицинском учреждении5.
Если не показано иное, обследования во втором триместре беременности должны проводиться в соответствии с местными стандартами оказания медицинской помощи. В период до наступления середины беременности следует проверить лекарственные препараты, которые принимает пациентка, и ее нутритивный статус, а также провести консультацию на предмет рациона питания беременной, при необходимости назначить кальций, фолиевую кислоту, железо и витамин B125.
Лучше всего проводить обследования третьего триместра в медицинском учреждении, специализирующемся на лечении болезни Гоше. Если это невозможно, обследование можно провести в местном лечебном учреждении с последующей передачей результатов в медицинский центр, специализирующийся на лечении болезни Гоше. В ходе такого обследования должны быть проведены стандартные тесты в дополнение к оценке риска кровотечения (общий анализ крови, коагулограмма и определение функции тромбоцитов). Если по показателям тромбообразования будут получены нормальные значения, дальнейшее наблюдение за пациенткой следует передать акушеру-гинекологу. Если полученные параметры не соответствуют норме, последующее наблюдение должно осуществляться врачом, специализирующимся на болезни Гоше, или гематологом. Кроме того, акушеру-гинекологу и специалисту по болезни Гоше, ведущим пациентку, может быть полезно обсудить отдельные аспекты родов в контексте заболевания с включением согласованных рекомендаций в план родов5.
Рекомендуется определять показатели крови перед родами, если отсутствуют результаты анализа таких показателей за предыдущие 14 дней, поскольку более ранние результаты могут быть уже не актуальны. При первом выявлении легкой тромбоцитопении на фоне неосложненной беременности маловероятна необходимость в особых акушерских вмешательствах, кроме родов в условиях лечебного учреждения. Диагностическое визуализирующее исследование скелета лучше всего отложить до постнатального периода; тем не менее симптоматическое лечение боли в костях может проводиться с помощью обезболивающих препаратов, разрешенных для применения у беременных. При возникновении острой необходимости в проведении диагностической визуализации скелета предпочтение следует отдать магнитно-резонансной томографии; однако ближе к окончанию беременности может быть рассмотрена возможность проведения рентгенографии органов малого таза, если это показано для экстренного ортопедического лечения тазобедренного сустава. Если в ходе беременности возникают подозрения в увеличении размера органов, может потребоваться ультразвуковое исследование печени и селезенки5.
Большинство родов у таких пациенток могут быть проведены в местных лечебных учреждениях при условии наличия оперативного доступа к банку крови и препаратам крови. У пациенток с болезнью Гоше родоразрешение не обязательно происходит посредством кесарева сечения, но при необходимости кесарева сечения следует избегать продольного разреза у пациенток с гепатомегалией и (или) спленомегалией во всех случаях, кроме случаев наличия акушерских показаний. В целом эпидуральная анестезия не противопоказана при болезни Гоше, кроме случаев, когда количество тромбоцитов составляет < 70 x 109/л или нарушена их функция. Также следует избегать давления на живот в ходе родов или кесарева сечения, если увеличены внутренние органы5.
Пациентки, у которых родоразрешение прошло влагалищным путем без осложнений, могут оставаться под послеродовым наблюдением в стационаре в течение периода, предусмотренного местными стандартами оказания медицинской помощи. Пациенток, которым было проведено кесарево сечение, рекомендуется наблюдать в стационаре в течение последующих 24–48 часов на предмет возможных осложнений. В зависимости от течения заболевания и индивидуальных рисков пациентки, в послеродовом периоде может потребоваться дополнительное наблюдение и поддерживающая терапия. Рекомендуется организовать наблюдение всех пациенток специалистом по болезни Гоше в течение 6 недель после родов, при этом особое внимание должно уделяться контролю поражения костей. Частота визитов последующего наблюдения должна определяться совместно лечащим врачом и специалистом по болезни Гоше5.
На этом этапе должна быть проведена оценка всех лекарственных препаратов на предмет допустимости их применения при кормлении ребенка грудью, также могут быть назначены витамины и минералы, в частности кальций и витамин D, для поддержания здоровья костей5. В связи с риском костных осложнений в результате снижения минеральной плотности костной ткани, пациенткам с болезнью Гоше не рекомендуется продолжать кормление грудью дольше 6 месяцев4,5. Поэтому кормление грудью можно дополнять молочной смесью даже у стабильных пациенток с риском обострения нарушений костной ткани и пациенток, получающих лечение болезни Гоше5.
Могут ли пациентки с болезнью Гоше получать терапию в ходе беременности? Результаты исследования на основе Международного реестра исходов болезни Гоше (спонсируемого компанией «Шайер», в настоящее время являющейся частью компании «Такеда»), которое было начато в 2010 г., свидетельствуют о том, что доля нормальных исходов беременности (беременность, разрешившаяся в срок рождением живого ребенка без врожденных аномалий) была сопоставима в группах пациенток, получавших и не получавших ферментную заместительную терапию n = 117, 68 пациенток и n = 336, 143 пациентки соответственно (91,4% и 92,9%; p = 0,6830). Существенной разницы в доле самопроизвольных абортов у пациенток, получавших и не получавших лечение, выявлено не было (6,9% и 3,6% соответственно; p = 0,1866). У 99,5 % женщин, участвовавших в данном исследовании, была болезнь Гоше 1-го типа (у одной пациентки была болезнь Гоше 3-го типа); 57,4 % имели гомозиготную форму мутации гена N370S (c.1226A>G; p.Asp409Ser). Результаты этого исследования позволяют предположить, что женщинам с болезнью Гоше следует продолжать ферментную заместительную терапию во время беременности6.
Какие лекарственные препараты доступны в настоящее время для лечения болезни Гоше I типа?
Болезнь Гоше I типа является гетерогенным заболеванием, при котором может потребоваться разработка пациент-ориентированной тактики ведения; тем не менее эффективная терапия позволяет добиться уменьшения многих устойчивых признаков и симптомов заболевания.
Как можно лечить болезнь Гоше 2 и 3 типа?
Для коррекции проявлений болезни Гоше 3 типа, не относящихся к неврологическим, возможно применение ферментозаместительной терапии, однако эта терапия практически не влияет на неврологические симптомы болезни Гоше 2 типа.
Какую поддержку и консультативную помощь предоставляют пациентам с болезнью Гоше?
Пациентам с болезнью Гоше необходимо предоставлять достоверную и легкую для понимания информацию об их заболевании, его симптомах и прогрессировании. В разных странах мира созданы группы поддержки пациентов.