Диагностическая визуализация

Выраженность боли в костях может варьироваться у разных пациентов с болезнью Гоше; она может быть острой или хронической и не всегда коррелирует с рентгенологическими данными¹⁰. Костные кризы — это острые эпизоды сильной костной боли, ассоциированные с лихорадкой и отеками, сопровождающиеся лейкоцитозом и повышением скорости оседания эритроцитов^10,11. Костные кризы могут приводить к обездвиживанию, требовать постельного режима и анальгезии опиатами¹¹. Признаки и симптомы костного криза могут имитировать симптомы остеомиелита (локализованное или генерализованное воспаление, вызванное инфекцией)¹²; однако токсемия отсутствует, а посев крови дает отрицательный результат¹³. Следовательно, костные кризы также называют псевдоостеомиелитом и асептическим остеомиелитом^10,13,14. Тем не менее остеомиелит выявляли у пациентов с болезнью Гоше, и для специалистов здравоохранения  важно уметь различать костные кризы и остеомиелит, поскольку последний угрожает жизни^10,15. В целом МРТ и радионуклидная сцинтиграфия костей и костного мозга могут дать достаточно информации для дифференцировки костных кризов и остеомиелита через 1–3 дня после появления боли¹¹.

У пациентов с болезнью Гоше может наблюдаться деформация костей по типу конической колбы Эрленмейера (рис. 1); однако подобное нарушение — не обязательно симптом болезни и не специфично для болезни Гоше. Подобная деформация вызвана нарушением ремоделирования метафизарных и трубчатых костей и проявляется расширением дистальных боковых участков бедренной кости и проксимального отдела большеберцовой кости, из-за чего они приобретают колбообразный вид^10,11. Деформация по типу конической колбы Эрленмейера обычно протекает бессимптомно, но может затрагивать многие трубчатые или длинные кости скелета и даже фаланги у некоторых пациентов с болезнью Гоше. Кости черепа остаются интактными¹¹.

Как у детей, так и у взрослых с болезнью Гоше обычно наблюдают снижение костной массы или остеопению, которые сопровождаются повышенным риском переломов^10,16. У пациентов с тяжелой остеопенией могут случаться патологические переломы ребер и костей, несущих весовую нагрузку, а также компрессионные переломы позвонков, которые способны привести к сглаживанию изгибов позвоночника, рестриктивному поражению легких и неврологическим нарушениям в результате компрессии нервов⁸. Патофизиология остеопении при болезни Гоше не до конца изучена, поскольку у большинства пациентов регистрируют нормальные концентрации кальция, фосфора, γ-карбоксиглутаминовой кислоты (костного белка-GLA) и иммунореактивного паратиреоидного гормона в сыворотке; выделение кальция и гидроксипролина с мочой также обычно в норме¹⁷. Эти данные свидетельствуют о том, что повышенная локальная резорбция костной ткани, а не генерализованное нарушение ее обмена может оказывать большее влияние на индукцию остеопении⁸. Признаки остеопении очевидны в участках, прилегающих к инфильтрированному клетками Гоше костному мозгу, но не ограничиваются ими, поскольку остеопения также может поражать трубчатое и корковое костное вещество либо локально, либо диффузно¹⁰.

Аваскулярный некроз (или остеонекроз) считается следствием ишемии, вызванной хроническим инфарктом (рис. 1). Это гибель костной ткани, которая в основном поражает головку бедренной кости, проксимальный отдел плечевой кости и тела позвонков. Как только начинается патологический процесс аваскулярного некроза, он становится необратимым и может вызвать переломы и коллапс сустава у пациентов с болезнью Гоше¹⁰.

В результате аберрантного ремоделирования костной ткани после инфаркта в ней может происходить отложение кальция и развиваться остеосклероз. Эти инфаркты часто очень болезненны и могут возникать у пациентов как с легкой, так и с тяжелой формой поражения костей^10,17.

Гистологическая картина инфильтрации костного мозга при болезни Гоше неоднородна¹¹. Патоморфологическое исследование головки бедренной кости описывает участки жизнеспособной кости, прилегающие к костному мозгу, инфильтрированному клетками Гоше. Кроме того, в головке бедренной кости также обнаруживаются участки неспецифического хронического воспаления и фиброза, участки некроза в областях кости, лишенных остеоцитов, и участки нормального кроветворного костного мозга¹⁹. Степень инфильтрации костного мозга клетками Гоше можно оценить полуколичественно при помощи МРТ позвоночника, таза и нижних конечностей с использованием индекса BMB¹¹.

При болезни Гоше преобладающей МР-характеристикой инфильтрированного костного мозга является низкая интенсивность сигнала в режимах T1-, T2- и T2*-взвешенный. Т2*-взвешенные изображения описывают относительно интенсивности сигнала от подкожной жировой клетчатки²⁰. Возможно увеличение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях, что, как полагают, отражает активное поражение костного мозга^20,21. Как в случае поясничного отдела позвоночника, так и в случае головки бедренной кости более высокие индексы BMB указывают на более серьезное поражение костей ²⁰.

При болезни Гоше низкую минеральную массу костей можно обнаружить при помощи DXA (двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии) в виде снижения МПКТ^11,22. У взрослых DXA должна охватывать поясничный отдел позвоночника (от L1 до L4) и бедро (тазобедренный сустав или шейку бедра). У детей в возрасте ≥5 лет DXA должна охватывать поясничный отдел позвоночника и все тело (без головы) с учетом методологической прецизионности и наименьших значимых изменений, обнаруживаемых с помощью конкретного оборудования. Измерения DXA включают содержание минералов в костях (г), площадь (см²) и МПКТ (г/см²). Для интерпретации DXA следует использовать Z-критерий: это различие между измеренным значением МПКТ у данного индивида и средним значением в общей популяции более молодых людей. Z-критерий ниже ‒2 указывает на снижение МПКТ. У женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте >50 лет МПКТ описывают Т-критерием, который рассчитывают относительно двух молодых людей того же пола. Его интерпретируют с использованием параметров остеопении (Т-критерий от ‒1 до ‒2,5) и остеопороза (Т-критерий менее ‒2,5) Всемирной организации здравоохранения. Сканирование всего тела (без головы) обязательно у детей с болезнью Гоше, хотя измерение МПКТ бедренной кости ненадежно ввиду высокой вариабельности зрелости скелета, размера костей и стадии полового созревания¹¹.